An analysis of how senior students of the Medical Institute know basic concepts of bronchopulmonary system diseases

Full Text

Введение

Повсеместно, особенно в индустриально развитых странах, наблюдается значительный рост числа заболеваний дыхательной системы, которые вышли уже на 3–4-е место среди причин смертности населения. Болезни органов дыхания занимают четвертое место по причинам смертности в России (данные за январь-декабрь 2017 г.) [1, с. 11], уступая болезням органов кровообращения, новообразованиям и смерти от внешних причин [2, с. 72]. Все это в настоящее время обуславливает актуальность глубоких познаний в области заболеваний органов дыхательной системы в целях повышения эффективности лечения и профилактики соответствующих болезней, с которыми врачу приходится сталкиваться в повседневной практике. Главенствующими заболеваниями органов дыхания являются хроническая обструктивная болезнь легких и внебольничные пневмонии. Вследствие большой распространенности данных заболеваний у лиц трудоспособного возраста, экономической значимости, а также различных тактик ведения пациентов с данными патологиями становится нужным проведение данного [3, с. 61] исследования.

Цель работы: определение уровня базовых знаний по ХОБЛ и внебольничным пневмониям у студентов 5–6 курсов медицинского института МГУ им. Н.П. Огарёва специальности «Лечебное дело» с помощью метода анонимного анкетирования респондентов.

Методы исследования

Анкетирование проведено в Медицинском институте МГУ им. Н.П. Огарёва. В анкетировании по определению уровня базовых знаний по ХОБЛ приняли участие 30 студентов 5 курса и 30 студентов 6 курса, по определению уровня базовых знаний по пневмониям приняли участие 50 студентов 5 курса и 50 студентов 6 курса специальности «Лечебное дело», прошедших обучение по стандартным образовательным программам, включая курсы пульмонологии.

Данные, полученные в результате опроса, вводились и обрабатывались при помощи программы Microsoft Excel, статистические данные – на основании анализа произвольных таблиц сопряженности с использованием χ² – критерия Пирсона [2, с. 75].

Анонимное анкетирование студентов выполнено с помощью оригинальных анкет, которые были разработаны авторским коллективом: Р.А. Бонцевичем, К.В. Щуровской, Т.Г. Покровской, Н.Ю. Гончаровой, Г.А. Батищевой, В.О. Барышевой, Г.Г. Кетовой, О.Г. Компаниец, Е.В. Лучининой [2] на основе и в соответствии с положениями руководства GOLD-2014 с некоторыми дополнениями/изменениями [4]. Данный коллектив учёных проводил подобное тестирование в рамках первого проекта по оценке знаний специалистов в области ХОБЛ – ASCO (Assessment of senior medical students in the field of COPD) в Белгородском государственном национальном исследовательском университете (г. Белгород), Воронежском государственном медицинском университете им. Н.Н. Бурденко (г. Воронеж), Кубанском государственном медицинском университете (г. Краснодар), Саратовском государственном медицинском университете им. В.И. Разумовского (г. Саратов), Южно-Уральском государственном медицинском университете (г. Челябинск) [2]. Анкетирование по внебольничным пневмониям выполнено с помощью оригинальных анкет, разработанных авторами согласно клиническим рекомендациям по внебольничным пневмониям [5, с. 84], состоящих из 12 вопросов для оценки результатов: от 46,7 до 100% – зачет вопроса; от 46,7 до 66,6% – удовлетворительно; от 66,7 до 86,6% – хорошо; от 86,7 до 100% – отлично.

Результаты исследования и их обсуждение

При анкетировании студентов по определению уровня базовых знаний по ХОБЛ в вопросе № 1 студентам предлагалось выбрать наиболее подходящее, по их мнению, определение для ХОБЛ из предложенных четырех:

1. Заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани в ответ на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов [6, с. 12].
2. Это патология, которая сопровождается воспалениями в органах дыхательной системы.
3. Это патологический процесс, которому свойственно частичное ограничение потока воздуха в дыхательных путях.
4. Это хроническое неаллергическое воспалительное заболевание дыхательной системы, возникающее из-за раздражения лёгких токсичными веществами.

Это задание было выполнено на 100% студентами 5 курса и на 100% студентами 6 курса (р = 1).

Вопрос № 2 анкеты касался факторов риска развития ХОБЛ, куда относились низкая масса тела при рождении или другие факторы неблагоприятного развития в детском возрасте, активное и пассивное табакокурение [7, с. 752], наследственная недостаточность α₁-антитрипсина [8, с. 125], бедность как социально-экономический фактор. Студентам нужно было отметить пункт «все перечисленное», что и являлось правильным ответом, либо сделать выбор на одном из предложенных вариантов. Студенты 5 курса справились с этим на 56,7%, что соответствует нашему критерию «удовлетворительно», а студенты 6 курса на 76,7%, что соответствует критерию «хорошо» (p < 0,001).

В вопросе № 3 анкеты нужно было выбрать ключевое звено в патогенезе ХОБЛ из списка вариантов: нарушение тонуса бронхиальной мускулатуры, аллергизация организма, воспаление дыхательных путей и деструкция легочной паренхимы, нарушение тонуса бронхиальной мускулатуры. 53,3% студентов 5 курса и 63,3% студентов 6 курса ответили правильно, выбрав «воспаление дыхательных путей и деструкция легочной паренхимы», что в двух случаях соответствует критерию «удовлетворительно» (p < 0,05).

Вопрос № 4 касался диагностики ХОБЛ, в котором нужно было указать признак, что не позволит заподозрить данное заболевание у пациента. Варианты ответов – хронический кашель, одышка [9, с. 932], хроническое отхождение мокроты, хронический субфебрилитет. Правильным ответом явился ответ «хронический субфебрилитет». Студенты 5 курса стравились на «хорошо», что соответствует 76,7% опрошенных, а студенты 6 курса – на «отлично», что соответствует 90% опрошенных (р < 0,05).

В вопросе № 5 нужно было выбрать пункт «снижение соотношения ОФВ₁/ФЖЕЛ < 0,70» [10, с. 673], являющийся лабораторно-инструментальным маркером ХОБЛ среди следующих: повышение соотношения ОФВ₁/ФЖЕЛ > 0,80; повышение ОФВ₁, снижение уровня иммуноглобулина Е (IgЕ), специфические изменения на рентгенографии органов грудной клетки (R°-ОГК); снижение ЖЕЛ, нормальный ОФВ₁, повышение уровня IgЕ; снижение соотношения ОФВ₁/ФЖЕЛ < 0,70. Успешно справились 50% студентов 5 курса, ответив на «удовлетворительно», и 76,7% студентов 6 курса, ответив на «хорошо» (p < 0,01).

В вопросе № 6 правильный ответ – спирометрия, что является основным методом для подтверждения диагноза ХОБЛ. Данный ответ нужно было выбрать из предложенных: бронхоскопия, бронхография, R°-ОГК, спирометрия [11, с. 320]. 73,3% студента 5 курса ответили правильно, что соответствует оценке «хорошо», и 86,7% студентов 6 курса, что соответствует оценке «отлично» (p < 0,05).

Вопрос № 7 касается классификации по степени тяжести ХОБЛ, где правильный ответ – легкая, средней тяжести, тяжелая, крайне тяжелая. Студенты 5 курса не справились с данным заданием и набрали всего 23,3%. Тогда как студенты 6 курса выполнили данное задание на 56,7%, что соответствует оценке «удовлетворительно» (p < 0,01).

В вопросе № 8 студентам предлагалось выбрать утверждение относительно лечения и профилактики ХОБЛ: ответ «противогриппозная вакцина снижает смертность больных ХОБЛ» является правильным. С этим вопросом не справились как студенты 5 курса (3,3%), так и 6 курса (16,7%). Среди неверных ответов 5 курса были: «рекомендуется длительная монотерапия пероральными глюкокортикостероидами (ГКС)» – 6,7%, «монотерапия ингаляционными ГКС (ИГКС) не менее эффективна, чем комбинация ИГКС + β₂-агонист длительного действия» – 80%, «ингибитор фосфодиэстеразы-4 (рофлумиласт) применяется при непереносимости м-холинолитиков при нетяжелой ХОБЛ» – 10%; 6 курса: «рекомендуется длительная монотерапия пероральными глюкокортикостероидами (ГКС)» – 10%, «монотерапия ингаляционными ГКС (ИГКС) не менее эффективна, чем комбинация ИГКС + β₂-агонист длительного действия» – 63,3%, «ингибитор фосфодиэстеразы-4 (рофлумиласт) применяется при непереносимости м-холинолитиков при нетяжелой ХОБЛ [2, с. 76]» – 10% (p < 0,05). Данный вопрос свидетельствует о крайне низком уровне знаний студентов о доказанной положительной роли вакцинопрофилактики в снижении частоты обострений и общей смертности пациентов с ХОБЛ.

В вопросе № 9 нужно выбрать пункт с рациональной комбинацией препаратов, применяемых для лечения ХОБЛ. Правильный ответ «м-холинолитик + β₂-агонист». Студенты 5 курса решили на 36,7%, что не соответствует критерию «зачет». Неправильными ответами были связаны с выбором пунктов: «м-холинолитик + теофиллин» – 16,7%, «ИГКС + м-холинолитик» – 33,3%, «теофиллин + β₂-агонист» – 13,3%. «Удовлетворительно» ответили студенты 6 курса, набрав 63,3% (p < 0,01).

Вопросы № 10 и № 11 анкеты включали подбор лекарственной терапии в зависимости от риска обострений и клинических проявлений. В десятом вопросе нужно было отметить препараты выбора, назначающиеся пациенту с ХОБЛ со скудными клиническими проявлениями и низким риском обострений, что соответствует правильному ответу: «короткодействующий холинолитик или β₂-агонист по потребности». Неправильными ответами были: ИГКС + β₂-агонист длительно; рофлумиласт или теофиллин; муколитический препарат. Данный вопрос был выполнен на «хорошо» как студентами 5 курса – 66,7%, так и студентами 6 курса – 76,7% (p < 0,05).

Вопрос № 11 анкеты касается пациента, у которого ХОБЛ с развернутой симптоматикой и низким риском обострений. Препаратами выбора для данного клинического случая является длительно действующий холинолитик или β₂-агонист длительно. Так ответили 60% студентов 6 курса и 46,6% студентов 5 курса, что соответствует нашему критерию «удовлетворительно» (p < 0,05).

Последний вопрос (№ 12) анкеты предлагал студентам указать препараты выбора для эмпирической терапии инфекционного обострения ХОБЛ. Из предложенных пар ответов рациональным является «амоксициллин/клавуланат + кларитромицин» [12, с. 1347].

Ответы: цефазолин + доксициклин, ципрофлоксацин + ампициллин, ко-тримоксазол + гентамицин, клиндамицин + метронидазол. На этот вопрос студенты 5 курса справились на «удовлетворительно», сделав на 53,3%. Студенты 6 курса набрали 86,7%, что является хорошим показателем в нашем критерии оценки (p < 0,01). Сравнительный анализ правильных ответов студентов 5–6 курсов медицинского института на вопросы анкеты по ключевым вопросам ХОБЛ представлен на рисунке 1.

 

 

Рисунок 1 – Сравнительный анализ правильных ответов студентов 5–6 курсов медицинского института на вопросы анкеты по ключевым вопросам ХОБЛ

 

При тестировании студентов по определению уровня базовых знаний по пневмониям в вопросе № 1 также рекомендовалось выбрать самое соответствующее, определение пневмоний из предложенных четырех:

1. Это гетерогенные заболевания, характеризующиеся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [13].
2. Это группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации [5, с. 82].
3. Это системные воспалительные заболевания неизвестной этиологии, характеризующиеся образованием неказеифицирующихся гранулём, мультисистемным поражением различных органов и активацией Т-клеток в месте гранулёматозного воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов, включая фактор некроза опухоли (TNF-альфа) [14, с. 45].
4. Это заболевания, характеризующиеся персистирующим ограничением воздушного потока, которые обычно прогрессируют и являются следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов [4].

С данным заданием справились на 100% студенты 6 курса, что по нашим критериям оценки является «отлично», и на 84% студенты 5 курса, что соответствует критерию «хорошо» (p < 0,01).

Вопрос № 2 анкеты касался факторов риска развития пневмоний, куда относились контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (˂2 нед.) морское путешествие/проживание в гостинице; эпидемия гриппа; иммуносупрессивная терапия. Нужно было выбрать один из предложенных вариантов либо пункт «все перечисленное», что и являлось правильным ответом. Студенты 6 курса справились с этим заданием на «отлично», набрав 88% правильных ответов, студенты 5 курса набрали 84%, получив отметку «хорошо» (p > 0,05).

Вопрос № 3 касался патогенеза пневмоний, в частности выбора основных путей попадания инфекции, где правильный ответ был «аспирация секрета ротоглотки». Студенты обоих курсов справились на «удовлетворительно», набрав по 62% правильных ответов (p > 0,05).

Вопрос № 4 касался классификации пневмоний, из которых нужно было выбрать ведущую на сегодняшний день. Варианты ответов: этиологическая, эпидемиологическая, по степени тяжести и по локализации и протяженности [15, с. 298]. Ответ под пунктом 2 является правильным. Студенты 6 курса справились на 64%, а студенты 5 курса на 48%, что соответствует нашему критерию оценки «удовлетворительно». Данный вопрос свидетельствует о низком уровне знаний студентов 5 курса о современной классификации пневмоний (p < 0,05).

В вопросе № 5 нужно было выбрать вариант ответа: «S. epidermidis», как не относящийся к возбудителям среди предложенных: S. pneumoniae, Legionella spp., Chlamydia spp. [16, с. 203], S. epidermidis [17, с. 48]. Успешно справились 86% студентов 6 курса и 80% студентов 5 курса, что соответствует оценке «хорошо» (p > 0,05).

Вопрос № 6 затрагивал опорные клинические признаки пневмококковой пневмонии в амбулаторных условиях, которые нужно было выбрать из предложенных:

1. Повышение температуры тела, озноб, кашель (чаще с мокротой), плевральная боль, одышка [18, с. 10].
2. Сухой кашель, одышка, выделение мокроты с прожилками крови.
3. Лихорадка, отсутствие боли в грудной клетке, гнойная мокрота, цианоз, появление сыпи в области шеи и груди.
4. Высокая лихорадка без озноба со спутанностью сознания и бредом, сонливость, кашель, диарея, энцефалопатия, головные и мышечные боли, напоминает грипп. Студенты 6 и 5 курсов справились с этим вопросом на «отлично», на 94% и 88% соответственно (p > 0,05).

Вопрос № 7 касался симптомов легионеллезной пневмонии, где правильный ответ – высокая лихорадка без озноба со спутанностью сознания и бредом, сонливость, кашель, диарея, энцефалопатия, головные и мышечные боли, напоминает грипп. Студенты 5 курса не справились с данным вопросом, набрав всего 42% правильных ответов. Студенты 6 курса также испытывали сложности, так как ответили на данный вопрос лишь 54% опрошенных, что соответствует оценке «удовлетворительно» (p > 0,05).

В вопросе № 8 представлены утверждения, касающиеся основного рентгенологического признака, подтверждающего диагноз пневмонии, где нужно выбрать «локальное снижение воздушности легочной ткани (инфильтрация) за счет накопления воспалительного экссудата в респираторных отделах [19, с. 246]». С этим вопросом справились на «отлично» студенты 6 курса, набрав 90%, студенты 5 курса справились на «удовлетворительно», набрав 64% правильных ответов (p < 0,01).

В вопросе № 9 анкеты нужно выбрать главный критерий лабораторной диагностики из предложенных: лейкоцитоз; эозинофилия; Ig M, Ig G, Ig A; повышение СОЭ, где правильный ответ «лейкоцитоз» [20, с. 18]. Студенты 6 курса набрали 96%, что соответствует критерию оценки «отлично», а студенты 5 курса 52%, что соответствует оценке «удовлетворительно» (p < 0,001).

В вопросе № 10 давались несколько утверждений, среди которых нужно было выбрать правильное: «отсутствие или недостаточность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз внебольничная пневмония вероятным, но при этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов». Студенты 6 курса ответили на «хорошо», набрав 68% правильных ответов, а студент 5 курса справились на 40%, что не соответствует критерию «зачет» (p < 0,01).

Вопрос № 11 касался лечения пневмоний. Нужно было выбрать группы антибиотиков, являющихся предметом выбора для стартовой терапии внебольничной пневмонии. Предложены следующие варианты ответов:

1. Пенициллины, макролиды [21, с. 1475], альтернативная терапия: респираторные фторхинолоны [22, с. 435].
2. Тетрациклины, пенициллины, альтернативная терапия: макролиды.
3. Аминогликозиды, респираторные фторхинолоны, альтернативная терапия: пенициллины.
4. Респираторные фторхинолоны, нитрофураны, альтернативная терапия: линкозамиды.

Ответили правильно, выбрав ответ под пунктом 1 98% студентов 6 курса, получив оценку «отлично» и 60% студентов 5 курса, что соответствует критерию «удовлетворительно» (p < 0,001).

Последний вопрос (№ 12) анкеты соответствовал наиболее эффективному способу профилактики пневмоний. Правильный ответ – пневмококковая вакцина [23, с. 7], выбрали 100% студентов 6 курса, получив оценку «отлично» и 48% студентов 5 курса, что соответствует оценке «удовлетворительно» (p < 0,001). Сравнительный анализ правильных ответов студентов 5–6 курсов медицинского института на вопросы анкеты по ключевым вопросам внебольничной пневмонии представлен на рисунке 2.

 

 

Рисунок 2 – Сравнительный анализ правильных ответов студентов 5–6 курсов медицинского института на вопросы анкеты по ключевым вопросам внебольничной пневмонии

 

При анализе результатов анкетирования базовых знаний по вопросам внебольничных пневмоний студентов 5–6 курсов медицинского института МГУ им. Н.П. Огарёва специальности «Лечебное дело» было выявлено, что студенты 6 курса в основном справились с поставленными задачами, а более половины студентов 5 курса испытывают трудности при ответах, касающихся этиологии, классификации, диагностики и лечения внебольничных пневмоний.

Тогда как выполненное анкетирование по базовым вопросам ХОБЛ выявило, что чуть менее половины студентов старших курсов не дают правильных ответов на базовые вопросы (этиология, патогенез, клиническая картина, лечение и профилактика) ХОБЛ.

Самым сложным как для студентов 5 курса, так и для студентов 6 курса стал вопрос, связанный с профилактикой ХОБЛ и симптомами легионеллезной пневмонии. К тому же студенты 5 курса не справились с вопросами по классификации и лечению ХОБЛ, верификации диагноза «внебольничная пневмония».

Заключение

В процессе преподавания внутренних болезней студентам медицинского института необходимо уделять особое внимание разбору заболеваний органов дыхания, вопросам профилактики и лечения. Полученные результаты предполагают необходимость проведения дополнительных образовательных решений в области знаний по вопросам хронической обструктивной болезни легких и внебольничных пневмоний.

About the authors

Anna Albertovna Dyachkova

National Research Ogarev Mordovia State University

Email: dalim4@mail.ru

candidate of medical sciences, associate professor of Therapy with Courses of Physical Therapy Department

Russian Federation, Saransk

Darya Viktorovna Khoreva

National Research Ogarev Mordovia State University

Email: gorbachukd@mail.ru

student of Medical Institute

Russian Federation, Saransk

Marina Sergeevna Blinkova

National Research Ogarev Mordovia State University

Author for correspondence.
Email: greatmistery@gmail.com

student of Medical Institute

Russian Federation, Saransk

References

Supplementary files